A. Vespasiani, M. Pivetta, S. Tessore
Centro di Chirurgia della Mano e Microchirurgia
Istituto Ortopedico Gaetano Pini - Milano

One Day Surgery.
L'esperienza del Centro di Chirurgia della Mano dell'Istituto Ortopedico G. Pini nella chirurgia ambulatoriale

Summary: Hand Surgery in One Day Surgery regimen (ODS) represents an organization and welfare effort providing remarkable economic benefits and psychologic advantages for the patient. In this contribute we illustrate an experience of ODS which can be considered among the earliest ones in Italy, due to its interesting and numerous casuistry and its date of foundation (1986).

Nel numero di Gennaio '93 della rivista "Federazione Medica" gli Autori - dell'Ospedale Pediatrico Bambin Gesù di Roma - hanno presentato un interessante lavoro sullo stato dell'arte del Day Surgery (D.S.) detto anche Ambulatory Surgery o One Day Surgery, sulla possibilità organizzativa e tecnica di effettuare interventi o procedure diagnostiche su pazienti che vengono dimessi nella stessa giornata. In questa nota vogliamo presentare la nostra esperienza di 6 anni di One Day Surgery (O.D.S.) applicata alla Chirurgia della Mano, alla Chirurgia Ortopedica ed alla Chirurgia Plastica.
La mano é sede di frequenti quanto molteplici manifestazioni morbose che ne limitano notevolmente la funzione e pregiudicano qualunque tipo di attività funzionale in generale quanto specifica in particolare.
Fra le malattie più frequenti a carico della mano ricordiamo brevemente le tendinopatie, le tenosinoviti, le sindromi nervose quali la sindrome del tunnel carpale o del nervo ulnare nel canale di Guyon, la malattia di Dupuytren, le piccole neoformazioni, e infine la grande famiglia delle lesioni traumatiche che sono estremamente frequenti e numerose dato che la mano rappresenta lo strumento fondamentale della nostra attività e che si presenta sempre "nudo" in tutti gli eventi traumatici di tipo infortunistico, domestico, sportivo e negli incidenti del traffico.
Il numero di malati che necessitano di un rapido trattamento di malattie o di lesioni o traumi della mano é molto grande, ed in una città come Milano é praticamente illimitato. In questo senso la Chirurgia in Day Hospital ha fornito una risposta rapida con il nostro Day Hospital chirurgico i cui aspetti fondamentali possono essere riassunti in tre punti essenziali:

1. Aspetto economico:

il Day Hospital funziona con una equipe medica e paramedica ristretta senza turni di notte e già strutturata nell'organico del reparto, con possibilità di usufruire dei servizi generali dell'ospedale (radiologia, cardiologia, laboratorio analisi). Ciò determina una spesa di gestione del malato estremamente limitata con una percentuale di abbattimento dei costi valutabile sul 70-80% rispetto alla diaria di un giorno di ricovero, che per l'ospedale Gaetano Pini si aggira sulle 700.000 lire.
2. Aspetto assistenziale:
• migliore prestazione qualitativa al paziente grazie ad una efficace e razionale programmazione dell'intervento.
• riduzione di liste di attesa lunghe quanto inutili.
• riduzione del tempo di malattia.
• risoluzione della malattia in un tempo unico.
3. Aspetto psicologico:

si evita al malato il totale allontanamento dal proprio habitat, e consente allo stesso di rientrare rapidamente in seno alla sua famiglia. Questo aspetto é particolarmente evidente nei pazienti anziani e nei bambini.

La premessa indispensabile della Chirurgia Ambulatoriale é la attenta e scrupolosa selezione dei pazienti e la specificità in assoluto della malattia. La selezione viene eseguita attraverso la visita specialistica e la richiesta di esami di laboratorio ed E.C.G.
Vengono di fatto scartati quei pazienti per i quali non é proponibile una anestesia loco-regionale, pazienti affetti da gravi malattie circolatorie o respiratorie, mentre patologie in corso di trattamento, anche se non perfettamente compensate - quali diabete o malattie cardiorespiratorie - non rappresentano una controindicazione assoluta. In questo senso anche l'età avanzata non é di freno all'attività chirurgica ambulatoriale, a condizioni di predisporre lo stato d'animo del paziente ad una sufficiente tranquillità.
In particolare questo tipo di chirurgia si é dimostrata molto valida nei pazienti dializzati (che per ovvii motivi tecnici non potrebbero sostenere un ricovero ospedaliero), nei portatori di pace-maker, in pazienti in trattamento anticoagulante, o infine in pazienti motulesi.

Esigenza operativa: con questo termine intendiamo riferire che la introduzione di questo tipo di Day Hospital é stata per questo reparto quasi una scelta obbligata, considerata la lunga lista di attesa di pazienti che necessitano di un ricovero, e la frequenza di traumi e malattie della mano.

Il punto di forza del O.D.S. é la tecnica chirurgica, sempre molto delicata ed atraumatica e il tipo di anestesia che assicura una completa analgesia del campo operatorio. Per il trattamento chirurgico a carico della mano abbiamo impiegato sempre l'anestesia loco-regionale, ove si intende sia la semplice anestesia locale, che l'anestesia mediante blocchi nervosi, che l'anestesia del plesso brachiale e infine l'anestesia per via venosa.
In tutti i casi abbiamo fatto uso del manicotto pneumatico che provoca una ischemia dell'arto, ed abbiamo potuto constatare con sorpresa che il manicotto funziona già con un valore di pressione poco superiore alla pressione sistolica, che é ben tollerato per tempi medi di circa 30-45 minuti, e che la sua applicazione può essere ulteriormente migliorata mediante un anestetico di contatto posto alla radice dell'arto superiore. L'ischemia prodotta dal laccio pneumatico consente un tempo chirurgico più rapido e una maggiore precisione tecnica, ed evita inoltre emorragie secondarie.

Senza dilungarci sulle metodiche anestesiologiche, che non sempre richiedono la presenza di un Anestesista, riportiamo in breve la nostra casistica. Età: nel numero di 3600 interventi eseguiti in O.D.S. abbiamo pazienti che vanno dai due anni di età fino ai 92 anni. Di solito per età infanto-giovanili si esegue una pre-anestesia con Ketalar o Valium intramuscolo associata ad una anestesia locale. Sono 80 gli interventi di "trocleotomia" per pollice a scatto o M. di Notta (eseguiti in bambini dai 2 ai 5 anni) o per patologie diverse come piccole sindattilie, sinostosi delle falangi, traumi da schiacciamento delle dita, ferite, fratture.
La possibilità di dimettere in giornata il piccolo paziente rappresenta per la madre, nonché per l'economia funzionale del reparto un fatto estremamente vantaggioso oltre che gradito.
Inoltre, in ODS abbiamo eseguito ripetutamente la rimozione di mezzi di sintesi per fratture di mano, polso, avambraccio, omero e clavicola. Abbiamo inoltre eseguito, in campo di chirurgia ortopedica, la rimozione di mezzi di sintesi per fratture del collo del femore, infibuli endomidollari femorali, placche su fratture di gamba, viti malleolari.
Nel campo della chirurgia plastica, siamo intervenuti nella ricostruzione del tessuto cutaneo mediante trapianti liberi di pelle o mediante lembi di rotazione o plastiche di scorrimento.

Tipologia dei casi trattati

Interventi in urgenza

Sono stati trattate le fratture delle piccole ossa della mano (metacarpi e falangi) e le fratture di polso ed avambraccio.
Le fratture delle ossa del polso e delle ossa metacarpali e falangi possono essere agevolmente trattate mediante riduzione incruenta in anestesia tronculare e successiva immobilizzazione in apparecchio gessato. Nelle forme instabili é di valido aiuto il ricorso alla fissazione percutanea con fili di Kirschner.
Un'ulteriore indicazione al trattamento incruento in ODS si pone nel trattamento delle fratture dei polsi e dei metacarpali mediante l'utilizzo dei mini-fissatori esterni, che costituiscono una metodica poco invasiva con maggior rispetto dell'anatomia.
Nel caso di fratture, fratture-lussazioni e pseudoartrosi dello scafoide carpale in ODS é possibile attuare la riduzione e fissazione a cielo aperto con l'utilizzo di una miniplacca a trazione e lo zeppaggio di osso spongioso autoplastico prelevato dalla metafisi radiale distale. Tale metodica rende possibile l'esecuzione dell'intera operazione in anestesia plessica.

Interventi elettivi

Un enorme numero di pazienti che richiedevano un trattamento ambulatoriale per lievi e medie patologie della mano come le tendinopatie stenosanti ( dei flessori del pollice e delle dita lunghe) le tenosinoviti acute e croniche (es. De Quervain), ha trovato nel ODS una rapida e definitiva risposta.

Il morbo di Dupuytren palmare, dal grado I al IV, può essere trattato agevolmente, grazie ad una nuova tecnica in anestesia locale sottoaponevrotica, che limita il sanguinamento.

Un notevole campionario di patologie similtumorali, neoformazioni della mano, non pericolose per la vita del paziente ma nel contempo fonte di disagio, come i lipomi, i tumori a mieloplassi, i fibromi, i tumori glomici, le cisti paraarticolari, hanno beneficiato del trattamento in ODS con risultati pressoché perfetti ed assenza di recidive.

Considerazioni critiche

L'ODS, applicato alla Chirurgia della Mano come alla Chirurgia Ortopedica e Plastica, costituisce un valido supporto operativo all'attività chirurgica in regime di ricovero. Esistono però ancora forti ostacoli di tipo culturale e burocratico che impediscono un vero e proprio decollo di questa metodica. Tra questi, l'ostacolo ancora dominante é l'aspetto culturale legato ad una rappresentazione spesso trascendente della chirurgia, e alle condizioni e mentalità chirurgiche del passato. Un'altra condizione é invece di carattere squisitamente politico-sanitario. Infatti in Italia il sistema di finanziamento degli ospedali é basato esclusivamente su parametri inadeguati quali la durata di degenza, o l'indice di occupazione, e non tiene in nessun conto il carattere dell'intervento né la sua qualità, poiché la stessa non é sottoposta al giudizio della "total quality", e quindi non é mai stato compiuta un'analisi della spesa sanitaria secondo il rapporto costi/benefici.
Certamente un cambio di cultura ed una più oculata spesa sanitaria, specialmente in tempi di crisi come quelli attuali, dovrebbero incentivare questi centri di chirurgia ambulatoriale dando loro il massimo riconoscimento con organico sufficiente e strutture accoglienti e funzionali.

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