CASI CLINICI

Donna di anni 26: nel maggio 1993 viene sottoposta ad intervento di resezione del terzo prossimale metadiafisario del femore destro e ricostruzione con trapianto omoplastico massivo artrodesizzante per Sarcoma di Ewing.

Nel febbraio del 1995, dopo un periodo di due anni durante i quali la paziente esegue diversi cicli di CT e RxT, compaiono in corrispondenza della regione anteriore della coscia destra, lontano dalla cicatrice chirurgica del precedente intervento, numerose formazioni nodulari rossastre (fig. 1) che vengono biopsiate.

L'esame istologico evidenzia una disseminazione sottocutanea fino al derma superficiale della proliferazione neoplastica che presenta area centrale estesamente necrotica (fig. 2): viene cosi' formulata la diagnosi di metastatizzazione di Sarcoma di Ewing.

Persistendo la negatività per ripresa di malattia ossea e sistemica la paziente subisce intervento di disarticolazione dell'arto con emipelvectomia.

Alla dissezione, nella spongiosa metaepifisaria del femore si reperta area grigio-rosea costituita da tessuto neoplastico di aspetto disomogeneo (fig. 3) che non supera la corticale; indenni tutti i tessuti molli iuxtaossei.

La paziente esegue nuovi cicli di CT e attualmente è libera da malattia sia localmente che a distanza

Istologicamente si osserva proliferazione diffusa di cellule monomorfe, di piccola taglia che infiltrano fino alle creste epidermiche (fig. n. 4 e n. 5) e circondano le strutture annessiali (fig. n. 6). Le cellule neoplastiche presentano nucleo rotondo , talvolta ovalare, di aspetto intensamente ipercromico con cromatina finemente azzollata e scarso citoplasma debolmente eosinofilo (fig. n. 7). In alcune aree (fig. n. 8) i nuclei si dispongono a formare pseudo-rosette di tipo Homer-Wright.

La fig. n. 9 mostra una diffusa positività, della colorazione immuno-istochimica per l'anticorpo monoclonale HBA-71 (proteina di superficie del gene MIC2).

Donna di anni 23: da circa due mesi riferisce comparsa di tumefazione in regione sovraclaveare destra con progressiva comparsa di parestesie nel territorio del nervo ulnare.

Gli esami clinico-strumentali evidenziano neoformazione circoscritta con caratteristiche di benignità accompagnata da sindrome irritativa a distribuzione tronculare a carico dei nervi mediano ed ulnare.

La paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di exeresi della lesione che misura cm 2 di diametro massimo ed appare costituita da tessuto brunastro di consistenza elastico-molle.

E' stata formulata la diagnosi di ibernoma.

Istologicamente la neoplasia mostra architettura lobulare ed è costituita da elementi rotondeggianti con citoplasma eosinofilo granulare e/o finemente vacuolizzato riferibili a cellule tipiche del grasso bruno (fig. 1).

A maggior ingrandimento i vacuoli citoplasmatici risultano otticamente vuoti ed il nucleo, di forma rotondeggiante con nucleolo ben evidente, appare in posizione centrale o paracentrale (fig. 2).

Donna di anni 32: da circa un anno comparsa di tumefazione non dolente a lento accrescimento nel sottocute della coscia sinistra.

Data la negatività degli esami strumentali che deponevano per un lipoma, viene eseguita exeresi della lesione.

La neoformazione, grossolanamente ovalare, di cm 10x6x3 presenta sottile capsula continua ed al taglio appare costituita da tessuto di colorito giallo-brunastro di aspetto finemente lobulato e consistenza elastica.

La diagnosi formulata è stata di ibernoma.

Istologicamente la lesione appare costituita da proliferazione di adipociti di tipo maturo strettamente frammisti ad elementi di taglia più piccola, con nucleo ovalare o rotondo disposto in sede più centrale e con citoplasma di aspetto multivacuolare ed eosinofilo (fig. 3).

A maggior ingrandimento (fig. 4) si osserva una graduale transizione tra elementi più piccoli con citoplasma granulare tipici del grasso bruno, elementi con citoplasma finemente vacuolizzato del tutto simili ai lipoblasti ed elementi del tessuto adiposo di tipo maturo.

Il termine ibernoma è stato introdotto per la prima volta da Gery nel 1914, identificando una neoplasia benigna del tessuto adiposo con caratteristiche morfologiche peculiari simili agli accumuli di grasso bruno degli animali ibernanti e ai depositi osservabili in alcune sedi del corpo umano.

Nel corso degli anni sono state proposte varie denominazioni come "lipoma del tessuto adiposo immaturo", "lipoma del grasso embrionale", "lipoma fetale".

L'ibernoma è un tumore molto raro, caratteristico dell'età adulta (età media 26 anni) ed è localizzato in sedi tipiche per il riscontro di residui di grasso bruno fetale come la regione scapolare ed interscapolare, il mediastino e la parte superiore del torace; decisamente meno comuni sono sedi quali la fossa poplitea e la coscia nelle quali non è descritto alcun deposito di grasso bruno (AFIP).

La diagnosi risulta il più delle volte agevole poichè sono facilmente riconoscibili gli elementi multivacuolati simili ai lipoblasti; nei casi in cui prevalgono le cellule con citoplasma univacuolare la diagnosi differenziale con il lipoma può essere difficoltosa.

Rispetto al lipoma classico l'ibernoma mostra un aspetto macroscopico peculiare di massa lobulata di colorito brunastro, dovuto all'abbondanza di vascolarizzazione ed alla ricchezza di mitocondri.

Nell'ambito della diagnostica differenziale l'ibernoma deve essere distinto da una rara variante di liposarcoma a cellule rotonde ricca di lipoblasti con citoplasma multivacuolare e finemente eosinofilo soprattutto nei casi a localizzazione atipica come la coscia.

Gli Autori illustrano tre casi relativi a pazienti di sesso femminile, di anni 47, 52 e 68 che si presentano all'osservazione clinica con tumefazione asintomatica o lievemente dolente, localizzata in regione sottoscapolare ed apice scapolare, in lento e progressivo accrescimento.

Le pazienti riferivano che la neoformazione era presente da circa un anno e veniva quindi eseguito intervento chirurgico di exeresi.

Le tre lesioni, di forma irregolarmente ovalare e vagamente lobulata, misuravano cm 6, 7 e 11,2 di diametro massimo e, al taglio, erano costituite da tessuto disomogeneo per l'alternarsi di aree bianco-grigiastre di aspetto fascicolato e nodulare, con aree giallastre similadipose.

In tutti i casi veniva formulata la diagnosi di elastofibroma. Istologicamente si osserva una stretta commistione di fibre collagene allungate, di aspetto eosinofilo (fig. 1) e di fibre di elastiche di aspetto irregolare con andamento serpiginoso (fig. 2).

Le fibre collagene sono strutturate spesso in fasci compatti o in una sottile rete fibrillare più lassa che include occasionali elementi di tipo fibroblastico (fig. 3).

La morfologia delle fibre elastiche è estremamente variabile: si osservano fibre allungate con profilo dentellato spesso frammentate, addensamenti globulari ("petaloid globules") e piccoli depositi granulari amorfi (fig. 4).

Le colorazioni speciali di Verhoeff e di Weigert permettono di evidenziare con maggiore intensità le fibre elastiche distinguendole nettamente dalle fibre collagene (fig. 5).

Ad alto ingrandimento particolare di fibre elastiche strutturate in "chenille bodies".

L' elastofibroma, descritto per la prima volta da Jarvi e Saxen nel 1961, più che un processo neoplastico vero e proprio è da considerare una lesione similtumorale che guarisce con l'escissione chirurgica e non dà recidive locali.

Ha una sede elettiva di localizzazione al dorso, in corrispondenza dell'apice scapolare, in profondità rispetto ai muscoli romboide e grande dorsale ed in genere è fisso alla fascia toracica, al periostio ed ai legamenti in prossimità della VII-VIII costa.

E' una neoformazione ad accrescimento molto lento, tipica dell'età adulta avanzata (età media 61 anni), prevale nel sesso femminile.

Solitamente si presenta come lesione unica, nel 10 % dei casi è bilaterale; localizzazioni rare come i tessuti molli del piede, il deltoide e il grande trocantere sono state descritte in letteratura.

Diverse ipotesi sono state proposte per spiegare la patogenesi della lesione tra cui una eccessiva formazione di fibre collagene associata ad una parallela degenerazione di quelle elastiche (innescata da microtraumatismi ripetuti ?) o un'abnorme fibrillogenesi elastica dovuta ad un disturbo geneticamente determinato.

Quest'ultima ipotesi spiegherebbe i casi di elastofibroma insorti in più membri della stessa famiglia.